CONTRACEPTION

Définition:
Méthode utilisée pour éviter la survenue d'une grossesse. Les différents modes d'action sont :

Blocage de l'ovulation (pilule œstro-progestative et progestative normodosée)
Imperméabilisation de la glaire aux spermatozoïdes ( pilule progestative microdosée )
Suppression de l'implantation de l'œuf (dispositif intra-utérin)
Action spermicide ( ovule, gel spermicide )
Action de barrière ( preservatif, diaphragme )
Méthodes naturelles , cherchant à éviter l'éjaculation pendant la période de fécondité - Méthode Billings (= absence de rapport en période de fécondité) - Coït interrompu
À part - Progestatifs en intramusculaire à longue durée d'action - Ligature des trompes/vasectomie (méthodes mutilantes, le plus souvent irréversibles)

Bilan pré thérapeutique :


Bilan lipidique et glycémie à jeun, si prescription œstro-progestatifs ou progestatifs normodosés
Frottis cervico-vaginal: pour la surveillance de toute femme en période d'activité génitale (contraception ou non)
Lors des premières consultations chez les jeunes avant rapport sexuel : pas d'examen gynécologique systématique quel que soit le moyen de contraception, pas de prise de sang systématique si micro-progestatifs
Diagnostique :

Le type de contraception dépend essentiellement de l'âge. Les moyens les plus efficaces sont

Adolescence: pilule micro-progestative ou œstro-progestative de préférence en raison des risques d'oubli
Entre 20 et 40 ans: - Habituellement pilule œstro-progestative ou micro-progestative - Chez les femmes ne voulant plus d'enfant, possibilité également d'un dispositif intra-utérin
> 40 ans: progestatifs normo- ou microdosés, dispositif intra-utérin
Contraception orale
Œstroprogestatifs de synthèse (indice de pearl le plus bas 0 à 0,1%) OP combinés: même composition en œstrogène (50 mcg d'EE) et en progestatif de tous les comprimés
OP séquentiels: un ou les deux stéroïdes changent après 7 et/ou 14 jours (biphasiques ou triphasiques).
OP minidosés: comprimés combinés, séquentiels ou non, quantité faible d'EE (< 35 mcg)
anti-androgéniques: progestatif = acétate de cyprotérone (exemple dans l'acné de l'adolescent)


Contraception progestative progestatifs normodosés (dans les contre-indications aux œstrogènes)
progestatifs injectables à longue durée d'action (2 à 3 mois)
progestatifs microdosés (indice de pearl 0,56 à 0,8%)


Dispositifs intra-utérins: au cuivre ou à la progestérone (indice de pearl 0,8 à 2%)


Contraception locale ( indice de pearl mal connu, moins efficace que la contraception orale, élevé surtout pour le préservatif ) Diaphragme
Spermicides, dont certains avec antiseptiques
Préservatifs: surtout dans la prophylaxie des maladies sexuellement transmises


Intervention : Ligature des trompes multipares
Contre-indications:

oestroprogestatifs: cancer du sein ou de l'utérus, maladies thrombo-emboliques, cardiopathies, valvulopathies, hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral, métrorragies inexpliquées, hyperlipidémie, insuffisance hépatique sévère, cholestase, grossesse et allaitement
Progestatifs normodosés: maladies thrombo-emboliques, insuffisance hépatique sévère, grossesse et allaitement
Progestatifs microdosés: insuffisance rénale (risque d'aggravation de l'anémie par spotting)
Dispositifs intra-utérins: nulligestes, diabète, troubles de la coagulation, antécédent d'infection génitale haute, malformation utérine
Précautions d'emploi :

Œstroprogestatifs de synthèse: commencer le premier jour des règles, 1 cp par jour pendant 21 jours, interruption 7 jours, respecter les délais, autre type de contraception en cas d'oubli
Progestatifs normodosés: du 5ème au 25ème jour du cycle (pour certains produits), ou en continu (généralement absence d'hémorragie de privation dans ce cas)
Progestatifs microdosés: prise quotidienne, continue, à la même heure (± 2 heures)
Dispositifs intra-utérins: pose en première partie du cycle
Diaphragme: poser 2 heures avant le rapport sexuel et laisser 8 heures après minimum, à associer avec un spermicide
Spermicides: poser 2 à 3 heures avant le rapport sexuel
Interactions médicamenteuses:

Œstroprogestatifs de synthèse: inactivation possible par certains inducteurs enzymatiques ( rifampicine, barbituriques, phénytoïne, phénylbutazone et dérivés ) .
Dispositifs intra-utérins: diminution de l'efficacité en cas de traitement anti-inflammatoire
Surveillance :

Examen gynécologique annuel (à différer chez l'adolescente, sauf en cas de symptomatologie particulière)
Bilan lipidique et glycémique après 3 mois puis tous les 2-3 ans pour les œstroprogestatifs et les progestatifs normodosés
Dispositifs intra-utérins: surveiller la présence du fil dans le vagin un mois après la pose, puis régulièrement
Complications:

Grossesse, surtout en cas du non respect des précautions d'utilisation, plus fréquente dans le cas de dispositifs intra-utérins ou de contraception locale risque de grossesse non désirée augmenté chez adolescente , incapable majeure .
Progestatifs microdosés: spotting
Dispositifs intra-utérins: méno-métrorragies, infection génitale, grossesse extra-utérine
OP: œstro-progestatif EE: éthinyl-œstradiol