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 l'examen clinique pendant la grossesse

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MessageSujet: l'examen clinique pendant la grossesse   Jeu 18 Déc - 0:16

L'examen clinique est un acte essentiel qui, pour être efficace, doit être mené dans de bonnes conditions, en respectant les principes de confort, d'hygiène et de sécurité. L'examen associe un examen général et un examen obstétrical.
I. L'EXAMEN GENERAL
1. Recherche d'une glycosurie et d'une albuminurie

2. Pesée

Si possible, toujours sur la même balance. La prise de poids, qui doit être harmonieuse, ne doit pas excéder 12 kg en moyenne à terme.
3. Mesure de la pression artérielle (PA)

A chaque consultation prénatale.
Avant l'examen obstétrical, après une phase de repos en position assise, bras nus, avec un brassard adapté (brassard pour obèse si la circonférence du bras est supérieure à 30 cm). La diastolique est définie comme le 4e bruit de Korotkoff (le 5e bruit est souvent très bas).
Une systolique ³ 140 mm Hg et/ou une diastolique _ à 90 mm Hg, à 2 reprises, à 6 heures d'intervalle, est/sont pathologique(s). Une élévation anormale de la PA fera rechercher systématiquement des signes fonctionnels d'hypertension.
4. Inspection générale

Elle comprend, en particulier, le rapport taille/poids, l'examen de la peau (lésions et/ou cicatrices), des conjonctives, des dents et des gencives, la recherche d'une pathologie veineuse, la mise en évidence d'une myopie, d'une boiterie à la marche.
5. Auscultation cardio-pulmonaire
Systématique lors de la première consultation.
6. Examen des seins
Au moins une fois en début de grossesse, à la recherche d'une anomalie du mamelon (bout de sein ombiliqué par exemple), d'une tumeur avec ou sans adénopathie axillaire et d'un écoulement mammaire ; la surveillance des seins pendant la grossesse fait partie des mesures générales de prévention et s'inscrit, en outre, dans le cadre de la préparation et de la prophylaxie de l'allaitement maternel.

II. L'EXAMEN OBSTETRICAL


1. Inspection de l'abdomen
À la recherche de cicatrices et avec observation, suivant le terme, de la forme de l'utérus.
2. Palpation abdominale
La patiente est installée en décubitus dorsal, membres inférieurs étendus, les mains de l'examinateur sont posées à plat sur l'abdomen et dépriment doucement sa paroi de la pulpe des doigts ; l'exploration est méthodique et indolore, commençant par la région sus-pubienne, continuant par le fond utérin et se terminant par les parties latérales de l'utérus.
À partir de la 28e SA, la palpation devient un élément diagnostique et pronostique fondamental de l'examen obstétrical, avec ses 3 objectifs dans le temps et suivant le terme :
a) Étudier la consistance, la souplesse ou la tension (relâchement/contraction) et la sensibilité de l'utérus à la mobilisation,
b) Situer le ou les fœtus dans l'utérus (présentation, rapports de celle-ci avec le bassin maternel, position du fœtus, côté du dos et volume),
c) Apprécier le volume du liquide amniotique (cf. signe du flot).

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Par ailleurs, la palpation donne le plus souvent lieu à des mouvements actifs (perçus en moyenne à partir du 4e mois) ; excellent indice de réactivité du fœtus.
3. Mesure de la hauteur utérine (HU)
En décubitus dorsal, vessie préalablement vidée, avec un mètre ruban déroulé à partir du bord supérieur de la symphyse pubienne, selon l'axe de l'utérus, jusqu'au fond utérin ; le chiffre correspondant à la hauteur utérine est indiqué par le bord cubital de la main qui tient le mètre ruban (Giraud, 1982). Il faut insister sur l'intérêt de la mesure par un même examinateur au cours de la grossesse.
Entre 4 et 7 mois, on multiplie par 4 le nombre de mois pour obtenir la hauteur utérine moyenne correspondante. La règle est valable jusqu'à terme si l'on retranche 2 cm les 2 derniers mois.
La hauteur utérine doit augmenter entre 2 examens successifs à 1 mois d'intervalle. Ses anomalies (excès ou augmentation trop rapide, insuffisance) doivent conduire à un certain nombre de diagnostics différentiels d'une pathologie ovulaire, fœtale et/ou maternelle (cf. chapitres correspondants). Il pourra également s'agir d'une grossesse plus avancée ou plus jeune, voire d'un arrêt de la grossesse ; le premier temps de la démarche étiologique consistera donc impérativement en la vérification du terme.
4. Auscultation des bruits du cœur fœtal (BDC)
À partir de 12-15 SA, la mise en évidence des souffles placentaires et/ou bruits du cœur requiert l'emploi d'un détecteur à ultrasons utilisant l'effet Doppler, placé au niveau de la région hypogastrique ;
À partir de 20-22 SA, l'auscultation à l'aide d'un stéthoscope obstétrical uni-auriculaire (stéthoscope de Pinard) est recommandée. La localisation des bruits du cœur varie avec le terme, la position, la présentation et le côté du dos du ou des fœtus (l'épaule antérieure est un bon repère).
L'auscultation fœtale doit, en outre, associer le comptage de la fréquence des bruits du cœur (à dissocier du pouls maternel). Le rythme de base se situe entre 110 et 160 bpm.
Des accélérations peuvent être contemporaines des mouvements actifs fœtaux.
Toute anomalie du rythme cardiaque fœtal (RCF) : bradycardie, tachycardie, décélérations, arythmie, nécessite un bilan étiologique selon le terme et le contexte clinique comprenant, entre autres, une échographie doppler et un monitorage cardiotocographique.
5. Examen de la vulve et du périnée
Examen des lèvres et de l'hymen.
Recherche de lésions cutanéo-muqueuses (condylomes, herpès), de cicatrices et en particulier de mutilations (excision des nymphes, clitoridectomie) et d'une pathologie veineuse (varices vulvaires, hémorroïdes).
6. Examen au spéculum
Il est systématiquement, en début de grossesse, pratiqué avant le toucher vaginal ; puis sur indication médicale ultérieurement, en cas de leucorrhées pathologiques ou d'un écoulement de liquide, ou pour objectiver des métrorragies. Un frottis cervico-vaginal sera réalisé à l'occasion de cet examen si le dernier date de plus de 2 ans.
La patiente est en position gynécologique, vessie vide ; le spéculum, de taille adaptée, est introduit selon un plan oblique puis progressivement orienté à 90° afin de placer ses valves transversalement à la fente vulvaire ; la pose doit être indolore sans nécessiter de lubrifiant.
L'examen du col utérin permet d'apprécier son aspect et sa couleur, de repérer toute particularité ou anomalie de sa muqueuse (ectropion banal, polype, vésicules d'herpès, condylomes et toute autre lésion ou signe d'infection), de mettre en évidence un écoulement (sanglant ou non) provenant de l'endocol ou de l'exocol.
L'examen du vagin est réalisé en déplissant ses parois lors du retrait progressif du spéculum ; il recherche l'existence d'une cloison (longitudinale ou horizontale <=> diaphragme), apprécie la couleur, les sécrétions et d'éventuelles lésions de sa muqueuse.
7. Toucher vaginal
L'utilisation d'un doigtier stérile à usage unique, lubrifié ou non, est de rigueur. La femme est installée en position gynécologique sur un plan dur, vessie et (si possible) rectum vides ; la main abdominale permet de combiner le palper au toucher.
Le toucher vaginal a différents objectifs suivant le terme auquel il est réalisé :
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- au premier trimestre, il permet le diagnostic clinique de la grossesse,
- au deuxième trimestre, il recherche plus spécifiquement des modifications cervicales,
- au troisième trimestre, il s'attache à explorer le col utérin, le segment inférieur (SI), la présentation fœtale, l'état des membranes - lorsque l'orifice interne OI est ouvert - le bassin osseux et le tractus génital.

Le col est défini par sa position, sa longueur, sa consistance et son degré de fermeture ou d'ouverture ; il est important de rappeler qu'il ne faut, en aucun cas, forcer l'ouverture du col, le cathétériser et dépasser son orifice interne (OI) avant terme ; cela afin d'éviter le risque infectieux et le traumatisme qui peut être responsable d'une rupture des membranes ou d'une hémorragie (attention aux languettes placentaires).
Le segment inférieur se forme au troisième trimestre entre le corps et le col utérin ; d'abord épais, il s'amplifie et s'amincit en se moulant sur le pôle fœtal, généralement en fin de grossesse chez la primipare et en début de travail chez la multipare. La bonne ampliation est un élément favorable du pronostic de l'accouchement.
Le diagnostic de présentation, posé lors de la palpation abdominale, est confirmé par le toucher vaginal. Celui-ci précise la hauteur de la présentation (situation de son point le plus bas par rapport au plan des épines sciatiques : présentation haute et mobile, appliquée, fixée, engagée ou basse).
L'examen clinique du bassin est essentiel et doit être systématique à la consultation du 8e mois. Il vise à dépister les anomalies de formes et de dimensions, ainsi qu'à rechercher des malformations et des lésions traumatiques (cals de fractures). Il relève du spécialiste. </BLOCKQUOTE></BLOCKQUOTE></BLOCKQUOTE>

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