b-blocant

Les b-bloquants sont des molécules essentielles dans le traitement de l'HTA, l'insuffisance cardiaque et les coronaropathies, les troubles du rythme ; l'effet est démontré sur la survie de ces malades.
On les utilise aussi en ophtalmologie pour traiter les glaucomes à angle ouvert, en endocrinologie pour l'hyperthyroïdie, en gastro-entérologie pour les varices œsophagiennes et en neurologie pour les migraines et les tremblements essentiels.
Ils sont aujourd'hui contre-indiqués dans les bronchopathies chroniques avec réversibilité, asthme et BPCO.
La prévalence de ces différentes pathologies augmentant avec l'âge, le risque, pour le médecin, de devoir choisir entre des effets attendus très importants et des effets secondaires non négligeables augmente.

PHYSIOPATHOLOGIE
Inhibiteurs compétitifs des cathécholamines sur les récepteurs b1 et b2
Plus le rapport du blocage b1/b2 est important, plus le b-bloquant est cardio-sélectif ; mais il n'y a pas de b-bloquants cardio-sélectifs purs.
On distingue aussi des b-bloquants avec ou sans activité sympathomimétique intrinsèque.

b-BLOQUANTS (tableau non exhaustif)

CONTRE-INDICATIONS (selon les AMM)
absolue : CS sans ASI et acébutolol dans l'asthme et les bronchopneumopathies chroniques obstructives, dans leurs formes sévères.

Mises en garde (selon les AMM)
les bêtabloquants ne peuvent être administrés qu'en cas de formes légères en choisissant un bêta-1 sélectif à posologie initiale faible. Il est recommandé de faire pratiquer des épreuves fonctionnelles respiratoires avant la mise en route du traitement.
En cas de crise survenant sous traitement, on pourra utiliser des bronchodilatateurs bêtamimétiques.

Cas particulier du Céliprolol (selon l'AMM)
aucune contre-indication ;
asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives : du fait de ses propriétés bêta-1 bloquant sélectif et bêta-2 agoniste, le céliprolol peut être administré avec prudence chez le patient asthmatique en dehors des poussées et chez le patient bronchitique chronique bien équilibré.

EFFETS SECONDAIRES
bronchoconstriction
difficulté potentielle de traitement d'un malade lors d'un bronchospasme

Certains b-bloquants (alprénolol ; métoprolol ; propanolol) ont un métabolisme hépatique qui peut être accéléré par les inducteurs enzymatiques (rifampicine)

Compte tenu de leurs indications, ces médicaments sont très souvent prescrits, surtout aux adultes au-delà de 50 ans, chez lesquels se recrute le plus grand nombre de malades atteints simultanément de BPCO ou d'asthme ancien et sévère.
Or, dans l'asthme et, à un moindre degré, dans les BPCO, les b2-agonistes sont souvent nécessaires.

Méta-analyse (Salpeter, 2002)
29 études entre 1972 et 1994, la plupart dans les années 80.
Chez des BPCO et asthme légers à modérés (VEMS > 1,8L), réversibilité > 15 %, plutôt jeunes (19-65 ans), hors période d'exacerbation, les b-bloquants cardio-sélectifs, comparés aux placebos :
en dose unique : en moyenne, chute du VEMS 7,5 % ; réversibilité après b2-agonistes 4,6 %.
en traitement prolongé : pas de changement du VEMS, des symptômes ou du recours aux bronchodilatateurs ; la réponse aux b2-agonistes est conservée. Les b-bloquants avec activité sympathomimétique intrinsèque réduisent la réponse aux b2-agonistes.
Ce résultat ne semble pas différent pour les BPCO sévères (VEMS < 1,4L ou < 50 % théorique).

En pratique
Les b-bloquants réduisent la mortalité des maladies cardio-vasculaires pour lesquelles ils sont prescrits
le b-bloquant est il nécessaire ? Si oui,
vérifier l'état de la fonction respiratoire EFR avec test de réversibilité diagnostic de la BPCO et de sa sévérité
tester l'efficacité des anticholinergiques sur la fonction respiratoire,
préférer le céliprolol (selon les critères de l'AMM)
commencer par une dose faible, surveiller l'évolution puis monter progressivement à la dose souhaitée,
surveillance attentive du malade informé.

La mortalité intra-hospitalière pour exacerbation de BPCO semble plus faible chez les malades prenant des b-bloquants (Dransfield, 2008) ; mais il n'est pas certain que l'excès relatif de mortalité des patients sans b-bloquant pendant l'hospitalisation ne soit pas dû à l'arrêt du traitement b-bloquant lors de l'admission pour cause de BPCO non équilibrée.

Les bêta-bloquants entraînent des troubles du sommeil qui peuvent mimer ceux observés dans les syndromes d'apnée du sommeil (Anonyme, 1990) :
difficulté d’endormissement
cauchemars (Kostis, 1987)
augmentation du nombre des réveils nocturnes (Kostis, 1987 ; Betts, 1982)
réveil matinal précoce (Betts, 1982).
Certains auteurs ont évoqué une prédominance des effets centraux, tels que les troubles du sommeil, avec les béta-bloquants lipophiles mais cette notion est contestée par d’autres car non retrouvée par certaines études (Anonyme, 1990).
Mills et al (5) décrivent des modifications des récepteurs bêta 2 adrénergiques dans l’apnée du sommeil, ce qui serait à relier avec la comorbidité avec l’hypertension (Weichler, 1991).

Les b-bloquants sont-ils contre-indiqués dans les syndromes d'apnée du sommeil ?
Discuté
une étude sur le céliprolol chez des sujets hypertendus et ayant une apnée du sommeil montre une absence d’effet sur le sommeil (Planes, 1999)
une étude comparant le métoprolol à un IEC, le cilazapril, chez deux groupes de 12 sujets atteints d’apnée du sommeil et hypertendus, n’a pas mis en évidence de différence sur le temps total de sommeil dans les deux groupes (Weichler, 1991),
un article rapporte des cas isolés d’aggravation d’apnée du sommeil sous propranolol (Boudoulas, 1983).

En conclusion, pas de données publiées permettant de déconseiller systématiquement les bêta-bloquants dans l’apnée du sommeil.
A l’inverse, les b-bloquants peuvent être intéressants en thérapeutique du fait de l’hypertension souvent associée à l’apnée du sommeil. On peut conseiller l’usage préférentiel des béta-bloquants cardiosélectifs, comme cela est le cas pour certaines maladies respiratoires, même si cela n’a pas été étudié à large échelle dans l’apnée du sommeil (exemple : métoprolol : Lopressor^®, Seloken^® :, aténolol : Tenormine^®, Betatop^® ....)