CARACTERISTIQUES DES TRAUMATISMES DU SQUELETTE CHEZ L'ENFANT (CRANE ET RACHIS EXCLUS)

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Ph DEVRED
Hôpital de la Timone - Marseille

Les lésions traumatiques du squelette sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. La consolidation est rapide et les capacités de remodelage sont excellentes. La souplesse de l'os, l'importance et la fragilité des structures cartilagineuses, l'évolution morphologique du squelette donnent un aspect particulier à la plupart des fractures chez l'enfant. Les structures ligamentaires sont plus solides que leurs attaches ostéo-cartilagineuses, l'entorse est plus rare chez l'enfant que la fracture ostéo-chondrale.
Les fractures épiphyso-métaphysaires sont de fréquence diversement appréciée, de 6% à 30% de l'ensemble des lésions traumatiques du squelette avant l'âge de 16 ans. Elles sont plus graves que les fractures diaphysaires.
Le diagnostic d'une lésion traumatique du squelette repose sur la confrontation de l'examen clinique et du bilan radiologique. Il est indispensable d'effectuer par principe
- des clichés permettant une bonne analyse de l'os et des parties molles;
- des incidences de face et de profil ou des incidences orthogonales en cas de déformation importante ou d'impotence empêchant la réalisation des incidences de référence;
- des clichés englobant les articulations sus et sous jacentes.
Si les clichés initiaux paraissent normaux, en discordance avec l'examen clinique, des clichés complémentaires en double obliquité sur la zone contuse et douloureuse sont indispensables à réaliser .
Les clichés comparatifs sont le plus souvent inutiles si le radiologiste examine l'enfant, réalise des clichés de bonne qualité technique, connaît les particularités du squelette en croissance et utilise les ouvrages de référence ("Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease" de Th.Keats, Year book publischers, et "Les limites du normal et les débuts du pathologique dans la radiographie du squelette" par A.Köhler et E.Zimmer, Delachaux et Niestlé). Dans certaines situations de doute persistant ils peuvent être effectués (décollement épiphysaire avec faible déplacement par exemple).
1. FRACTURES DIAPHYSAIRES





1.1. Fractures complètes


Tous les types de fractures décrits chez l'adulte peuvent se rencontrer à l'âge pédiatrique. Certaines particularités sont à noter:
- a consolidation est rapide avec parfois cal exubérant, en particulier chez le nourrisson;
- la disparition du foyer de fracture et correction des déformations résiduelles (en dehors des rotations) par la croissance est la règle, il y a un risque d'allongement de 1 à 2 centimètres en cas de réduction trop parfaite.
1.2. Fractures incomplètes


Elles sont typiques de l'enfant (fig 1), l'os peut se rompre partiellement en respectant la continuité périostée.
1.2.1. Incurvation traumatique (fig 1-a)


Elle est rare et se traduit par une exagération de la concavité de l'os par de multiples microfractures, sans trait visible. Les localisations préférentielles sont le péroné et le cubitus, avec habituellement fracture complète de l'os adjacent dont la réductibilité peut être limitée par l'incurvation. Ces incurvations traumatiques peuvent s'observer sur la clavicule ou le fémur. En cas de doute diagnostique, la scintigraphie montre une hyperfixation diffuse.
1.2.2. Fracture en bois vert (fig 1-b)


Il s'agit d'une rupture corticale partielle avec persistance d'une continuité cortico-périostée dans la concavité de l'incurvation induite par le traumatisme.
1.2.3. Fracture en motte de beurre (fig 1-c)


Elle répond à un tassement vertical de la diaphyse, au voisinage de la métaphyse, avec trait transversal peu ou pas visible. La corticale rompue bombe de chaque côté dans les formes les plus évidentes. La moindre irrégularité ou saillie de la corticale, habituellement parfaitement continue et régulière, doit faire évoquer le diagnostic.
1.2.4. Fracture en cheveu (fig 1-d)


Il s'agit d'une fracture spiroïde incomplète, avec trait fin, sans déplacement. Elle est difficile à voir. Le site préférentiel est la moitié inférieure du tibia, lors de l'apprentissage de la marche.
Dans ces 2 derniers types de fractures, la lésion osseuse peut passer inaperçue sur les incidences classiques, des obliques doivent être effectués si la clinique est évocatrice d'une lésion traumatique. Si elles sont méconnues sur le bilan initial, les clichés ultérieurs montreront des appositions périostées ou un épaississement cortical et une meilleure visualisation du trait.


a b c d
incurvation bois vert motte de beurre cheveu

Figure 1 : fracture diaphysaire incomplète

2. FRACTURES EPIPHYSO-METAPHYSAIRES
Elles intéressent dans la plupart des cas le cartilage de croissance ce qui constitue un facteur important de gravité par le risque de retentissement sur la croissance de l'os. La zone la plus active de croissance du cartilage de conjugaison se situe au contact du versant épiphysaire, sa vascularisation est assurée par des vaisseaux d'origine épiphysaire. L'atteinte de cette zone expose à un plus grand risque de troubles de croissance.
2.1. Classification des traumatismes épiphyso-métaphysaires


Salter et Harris ont proposé une classification simple, incomplète mais pratique et recouvrant la majorité des cas rencontrés (fig 2).

Figure 2 : Différents types de fractures épiphyso-métaphysaires selon Salter-Harris et Ogden
Type I : Il s'agit d'un décollement épiphysaire pur, sans lésion épiphysaire ou métaphysaire. Ce type représente 6% à 8% de l'ensemble des lésions. Il s'observe plus fréquemment chez le nouveau né et le nourrisson ou bien au niveau des phalanges. Le diagnostic est difficile en cas de déplacement peu important, il faut s'aider alors des signes indirects. Le pronostic est globalement bon après traitement.
Type II: Il s'agit d'un décollement épiphysaire associé à un fracture d'un fragment métaphysaire, avec ou sans déplacement. L'épiphyse est intacte. La taille du fragment métaphysaire est variable, des clichés en oblique peuvent être nécessaires pour mettre en évidence des petits fragments. Ce type est le plus fréquent de l'ensemble des fractures épiphyso-métaphysaires, 73% à 75%, il est largement prédominant au delà de l'âge de 4 ans. L'extrémité inférieure du radius est particulièrement exposée à ce type de fracture, prés du tiers ou de la moitié de l'ensemble des fractures de type 2. L'extrémité inférieure du tibia et du péroné (fibula) et les phalanges sont les autres sites les plus exposés. Les complications à long terme par épiphysiodèse partielle ou totale sont très rares.

Type III: Il s'agit d'une fracture épiphysaire avec décollement épiphysaire du noyau fracturé. La métaphyse est normale. Le déplacement est habituellement peu important. Sa fréquence est faible (6,5% à 8%). Les sites les plus exposés sont l'extrémité distale du tibia et des phalanges, plus rarement celle du fémur. Elle survient en fin de maturation osseuse, peu avant la fusion du cartilage.
Type IV : Il s'agit d'une fracture orientée verticalement, traversant la ligne de cartilage et détachant un fragment métaphysaire solidaire d'un fragment épiphysaire. Sa fréquence est évaluée à 10% à 12% de l'ensemble des lésions épiphyso-métaphysaires. Elle s'observe surtout au niveau du condyle huméral et de l'extrémité distale du tibia. Le risque d'épiphysiodèse est important dans ce type de fracture.
Type V : Il correspond à une impaction du noyau épiphysaire dans la métaphyse avec écrasement du cartilage de croissance. Cette lésion est très rare (1%) et son diagnostic n'est évoqué que rétrospectivement devant le développement d'une épiphysiodèse dans les suites d'un traumatisme pour lequel les clichés paraissaient normaux. Le site d'élection est le genou.
Cette classification est associée à une notion pronostique: la gravité est croissante du type I au type V. Dans les 3 premiers types, les troubles de développement du cartilage de croissance sont rares, ils sont par contre fréquents dans le type IV et constants dans le typeV. Il s'agit d'épiphysiodèses partielles ou totales avec raccourcissement ou désaxation du membre lors de la croissance.
Plusieurs classifications depuis proposent d'autres types de fracture.
Ainsi Ogden a ajouté 2 types à cette classification:
Type VI : Il s'agit d'un arrachement chondral ou ostéo-chondral en regard de la virole périchondrale. Cette lésion est plus fréquente au niveau de l'extrémité supérieure du fémur. Le risque d'épiphysiodèse est important.
Type VII : Il s'agit d'une fracture épiphysaire isolée, ostéo-chondrale. On peut leur assimiles les fractures de la face postérieure de la rotule et du dôme de l'astragale.
2.2. Diagnostic radiologique


2.2.1. Signes directs


L'élément le plus simple est la visualisation directe du trait de fracture. Cela est le plus souvent facile dans les types II, III, IV et éventuellement VI et VII. Il est cependant important de bien reconnaître le nombre et l'orientation des traits car la thérapeutique et le pronostic en dépendent. Pour cela il faut recourir à des incidences obliques complémentaires et éventuellement à un examen TDM ou IRM si cela parait utile à la prise en charge thérapeutique.
2.2.2. Signes indirects


Ils sont utiles en cas de trait de fracture mal visible ou invisible (type I ou fracture chondrale pure).
2.2.2.1. Modification des parties molles péri-articulaires


Déplacement des lignes graisseuses péri-articulaires

Au niveau de la plupart des articulations il existe des liserés graisseux péri-articulaires dont il faut connaître l'existence et la topographie normale car leur refoulement correspondant à un épanchement intra-articulaire, peut être le seul signe visible, témoignant d'une lésion traumatique. Ces repaires sont particulièrement utiles à connaître au niveau du coude et de la cheville.
Au niveau du coude, sur un cliché en profil strict en flexion (fig 3 et 4),

Figure 3 : Aspect normal du coude: liseré coronoïdien (a), liseré du court supinateur (b), la ligne humérale antérieure ( ) passe en arrière du tiers antérieur du noyau condylien, l'axe du radius passe au centre du noyau condylien de face et de profil, quelque soit le degré de flexion.


Figure 4 : fracture supra condylienne: hémarthrose avec refoulement du liseré coronoïdien et apparition du liseré postérieur ( ), la ligne humérale antérieure coupe trop en avant le noyau condylien; fracture de la tête radiale: refoulement du liseré du court supinateur (+)

Figure 5 : Fracture cubitale avec luxation de la tête radiale: l'axe radial ne coupe plus le centre du noyau condylien.

- si le liseré antérieur coronoïdien (normalement visible) est écarté de la palette humérale et que le liseré postérieur (jamais visible car masquée au fond de la fossette olécranienne) apparaît, il existe une hémarthrose.
- le refoulement antérieur du liseré du court supinateur (normalement parallèle à la diaphyse radiale, à une distance de moins de 1 cm) est associé à une fracture de la tête radiale.
Au niveau de la cheville, sur une incidence de profil le liseré pré-astragalien est bien visible. Il est tendu entre le bord antérieur de l'extrémité inférieure du tibia et le col de l'astragale. Son déplacement antérieur ou signe de la larme témoigne d'une hémarthrose (fig 6).

Figure 6 : cheville de profil avec refoulement du liseré pré-astragalien: signe de la larme

Autres modifications des parties molles péri-articulaires

Elles ne présentent aucune spécificité pédiatrique: augmentation de volume et de densité des tissus péri-articulaires, disparition des liserés graisseux et/ou des bords nets des limites musculo-tendineuses, existence de corps étranger ou d'air péri ou intra-articulaire,
signe de lipohémarthrose....

2.2.2.2. Modification des rapports articulaires normaux


L'étude de la modification des rapports articulaires normaux est indispensable pour toute articulation traumatisée. Les luxations pures sont beaucoup plus rares que chez l'adulte.
Au niveau du coude les repères sont particulièrement importants.
- Sur l'incidence de profil, le prolongement de la ligne humérale antérieure coupe normalement le noyau condylien dans son tiers postérieur (fig 3 et 4). En cas de fracture de la palette humérale, le noyau condylien est en général déplacé vers l'arrière.
- Sur les incidences de face et de profil, le prolongement de l'axe de la diaphyse radiale coupe le centre de l'épiphyse condylienne (fig 3 et 4). La modification de ce rapport témoigne d'une luxation de la tête radiale

2.3. Formes particulières
2.3.1. Au niveau de la cheville


La fracture triplane associe un trait antéro-postérieur épiphysaire, un trait horizontal dans le plan du cartilage de conjugaison et un trait oblique frontal dans la métaphyse tibiale inférieure. Les clichés simples en incidences de références associées à des obliques permettent de faire le diagnostic. L'examen TDM ou IRM permet de préciser la situation et le nombre des traits. Ce type de fracture représente environ 6% de l'ensemble des fractures tibiales inférieures.

La racture de Tillauxest une fracture de type 3 détachant la partie antéro-externe de l'épiphyse qui reste solidaire du péroné, amarrée par le ligament tibio-péronier. Elle s'observe chez l'enfant en fin de croissance.
2.3.2. Au niveau du coude


La pronation douloureuse pcorrespond à une subluxation de la tête radiale avec arrachement partiel du ligament annulaire, les cliché sont normaux.
Les fractures supracondyliennes sont fréquentes, elles associent à une impotence, des signes radiologiques d'épanchement intra-articulaire et un recul du massif condylien.
Les fractures partielles, humérale, radiale ou cubitale, sont possibles: massif trochléen, massif condylien, fracture isolée du noyau condylien, tête radiale, olécrane, épicondyle, épitrochlée... toutes les variétés peuvent s'observer. Leur diagnostic repose sur une lecture attentive des clichés pour repérer la position des fragments osseux.
La fracture de Monteggia est classique mais assez rare, elle associe une fracture cubitale à une luxation de la tête radiale.

3. CIRCONSTANCES PARTICULIERES


3.1. Traumatismes néonataux


En cas de disproportion foeto-maternelle des lésions traumatiques osseuses peuvent survenir au cours de l'accouchement.
La racture de la clavicule est fréquente et sans gravité. Elle se manifeste par une impotence fonctionnelle modérée dans la période néonatale, puis l'attention peut être attirée par une tuméfaction en regard de la clavicule correspondant à un cal hypertrophique. La restitution anatomique ad integrum est la règle.
Le décollement épiphysaire ou fracture de type 1 peut toucher l'épiphyse fémorale supérieure, l'épiphyse proximale ou distale de l'humérus. Plus rarement d'autres épiphyses d'os longs peuvent être intéressées. Le diagnostic est évoqué devant une impotence fonctionnelle chez un nouveau né de gros poids. Sur le plan radiologique le diagnostic est difficile car la plupart des épiphyses ne sont pas minéralisées, et l'aspect est celui d'une luxation. L'échographie peut montrer la séparation entre épiphyse et métaphyse. En cas de noyau visible, il faut pouvoir affirmer la modification du rapport entre l'épiphyse et la diaphyse. Dans ce cas des clichés comparatifs peuvent s'avérer utiles. Si la lésion est identifiée et traitée rapidement, le pronostic est bon.

3.2. Pathologie traumatique du sport


Le développement pas toujours contrôlé d'une activité sportive chez des enfants et des adolescents, l'absence de progression dans les entraînements peuvent conduire à la constitution de lésions squelettiques particulières.
3.2.1. Les arrachements apophysaires


Dès l'apparition d'un point d'ossification apophysaire, la plaque cartilagineuse de croissance devient la zone de faiblesse. Une contraction brutale du muscle dont le tendon s'insère sur l'apophyse peut l'arracher. Les noyaux les plus exposés sont la tubérosité ischiatique, l'épine iliaque antéro-supérieure, le petit trochanter, la tubérosité tibiale antérieure.
Le diagnostic est évoqué par le contexte: douleur brutale et impotence au cours d'un effort. Il est confirmé par l'examen radiologique qui montre le déplacement du noyau.
L'aspect exubérant de la consolidation est caractéristique à une phase plus tardive.
Les ostéochondroses (Osgood-Schlatter, Sinding Larsen...) sont assimilées à des fractures apophysaires parcellaires par micro-traumatismes répétés.
3.2.2. Fracture de fatigue


Elles surviennent sur un os sain, à la suite d'efforts mécaniques inhabituels et répétés. Ce sont les fractures de stress des anglo-saxons. Elles surviennent entre 5 et 15 ans avec une recrudescence printanière correspondant à la reprise des entraînements. Les localisations préférentielles sont les suivantes:
- le tibia (55 %) à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen, ou le tiers moyen du péroné (21 %),
- es métatarsiens, la rotule, la branche ischio-pubienne, le col fémoral (exceptionnel), le calcanéum....
- la lyse isthmique de L5 est considérée par certains auteurs comme une fracture de fatigue.
Le diagnostic est difficile. Il repose sur l'interrogatoire. A la phase précoce, la scintigraphie montre une hyperfixation alors que la radiographie est normale. Les signes radiologiques apparaissent à partir de la deuxième ou troisième semaine sous forme d'une déminéralisation localisée associée à une apposition périostée. A distance de l'épisode initial, la topographie et l'interrogatoire orientent le diagnostic qui est difficile, car il s'agit parfois d'une apposition périostée isolée, associée ou non à une densification mal visible du trait dans l'os spongieux. Une tumeur maligne peut être discutée. L'IRM peut montrer le trait de fracture sous forme d'un hyposignal et les modifications inflammatoires de la médullaire adjacente.
3.2.3. Lésions du cartilage de croissance


Les microtraumatismes répétés sur des zones de cartilage en croissance peuvent aboutir à des équivalents de fracture de type 5. Les avant bras sont exposés chez les gymnastes et les judokas.

3.3. Syndrome des enfants battus


Les enfants maltraités peuvent se voir dans n'importe quel milieu, même si la précarité socio-économique est un facteur favorisant. La fréquence est difficile à évaluer. Les graves conséquences familiales et juridiques qu'impliquent un tel diagnostic nécessitent une grande prudence mais le risque vital par hématome sous dural est réel. Les nourrissons sont les plus exposés (80% des cas avant l'âge de 3 ans).
Il s'agit en général de fractures d'âge différent chez un nourrisson, certaines localisations sont particulièrement évocatrices:
- fractures des arcs postérieurs des côtes;
- fractures épiphysaires de type II, multiples survenant chez des enfants très jeunes;
- fractures des diaphyses des os longs et/ou hématomes sous périostés.
Un bilan complet indispensable par échographie abdominale, TDM ou IRM cérébrale, scintigraphie osseuse et radiographies de l'ensemble du squelette

3.4. Fractures pathologiques


Elles surviennent sur un os fragilisé par une lésion focale ou une atteinte générale
Les lésions focales sont de type lytique: kyste simple (fréquent au niveau de l'humérus) ou anévrismal, fibrome non ossifiant, plus rarement tumeur maligne.
Les maladies générales sont nombreuses, constitutionnelles ou acquises, aboutissant à une fragilité osseuse: ostéogenèse imparfaite, rachitisme, maladie neurologique, corticothérapie, ostéodystrophie rénale.....
4. COMPLICATIONS DES FRACTURES EPIPHYSO-METAPHYSAIRES


L'atteinte de la vascularisation épiphysaire et/ou de la couche germinale du cartilage de croissance fait courir le risque majeur d'épiphysiodèse partielle ou totale.Les épiphysiodèses totales va bloquer la croissance et aboutir à un raccourcissement du segment de membre. L'épiphysiodèse partielle, quand elle est centrale va entraîner une déformation progressive du cartilage de croissance et de l'épiphyse, aboutissant à une épiphyse en cone, sans désaxation, alors que si le pont d'épiphysiodèse est excentré, il va aboutir à une désaxation du membre.
L'identification du pont d'épiphysiodèse quantd il est constitué repose sur les clichés simples complétés par la TDM ou l'IRM. La localisation très précise du pont est importante car des interventions de desépiphysiodèse sont proposées. En préventif, il est possible de surveiller l'aspect du cartilage de croissance en IRM, à distance d'un traumatisme du cartilage de croissance à haut facteur de risque (Type 4 par ex), afin de déceler précocément un arrêt d'activité avant constitution d'une déformation.
5. BIBLIOGRAPHIE


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