l'electrocardiogramme

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« Réaliser un électrocardiogramme (ECG), consiste à enregistrer l'activité électrique du coeur ».
Cet examen permet une évaluation sémiologique et diagnostique pour aboutir à une action thérapeutique.

A - Généralités

Le myocarde possède une activité contractile automatique propre (c'est-à-dire qu'il n'y a pas besoin de stimulation nerveuse pour déclencher une activité).
Néanmoins cette activité est influencée, « régulée » par les systèmes nerveux sympathique et parasympathique.
Cet automatisme est formé de fibres myocardiques modifiées, riches en sarcoplasme et en glycogène.
C'est le tissu nodal, sa disposition constante comprend :

le noud sinusal ou noud sino auriculaire nommé Noeud de Keith & flack, structure de 10mm de diamètre dans l'oreillette droite, là où s'abouche la veine cave supérieure
le noeud atrio-ventriculaire ou noud auriculo-ventriculaire nommé Noeud d'Aschoff-Tawara, structure de 5mm de diamètre à la partie postérieure de la cloison inter auriculaire, à proximité de la valve tricuspide, travaille en ralentissant l'onde de dépolarisation du noud sinusal.
Le faisceau atrio-ventriculaire nommé faisceau de HIS, structure se situant dans la cloison inter ventriculaire et se divisant en branche droite et gauche.
Le réseau de Purkinje, structure qui chemine sur la face interne des deux ventricules.

Fonctionnement du tissu nodal :
1) L'activation électrique
Le tissu nodal émet un stimulus électrique et accélère la conduction, ceci donnant lieu à la naissance d'une onde de contraction myocardique.
La propagation de l'onde d'excitation se fait de proche en proche, par conduction de cellule à cellule. En effet, les cellules myocardiques sont accolées les unes aux autres et des disques intercalaires (au contact de zones de résistivité membranaire basse) laissent passer les courants d'action.
Cette activation cardiaque se fait toujours dans un même sens :
Le noud sinusal, véritable « pace maker » biologique, crée une stimulation à la fréquence de 70 à 100 par minute ; un flux va se propager fidèlement dans toute la masse cardiaque par le biais du noud de Tawara et le réseau de Purkinje, mais ces « pace makers » secondaires peuvent prendre le relais en cas de « défaillance » du noud sinusal, sachant que leur rythme propre est inférieur à celui du noud sinusal.
2) Conséquence des stimuli électrique
La dépolarisation du noud sinusal aboutit à une onde d'excitation qui se propage à travers le myocarde auriculaire à la vitesse de 1m/s. Cette activation auriculaire commence par l'oreillette droite, celle de l'oreillette gauche lui succédant après 3 à 4/100 de secondes.
Il y a donc contraction des oreillettes.
Quand l'onde de dépolarisation arrive à la partie inférieure du septum inter auriculaire, elle active le noud de Tawara. La transmission de l'onde de dépolarisation à travers le noud atrio ventriculaire et le faisceau de Hiss permet le passage de l'excitation à l'étage ventriculaire.
L'activation ventriculaire commence au tiers moyen de la surface septale gauche puis dans la branche gauche du faisceau de Hiss et légèrement plus tard vers la branche droite du faisceau de Hiss. Le septum est ainsi activé sur ces deux faces puis l'excitation chemine le long du réseau de purkinje pour atteindre l'endocarde et les régions périendocardiques des parois ventriculaires à la vitesse de 0,37m/seconde.
Il y a donc ainsi contraction des ventricules.
B- Réalisation et enregistrement de l'électrocardiogramme :
Le matériel
Il s'agit d'appareils portatifs ou montés sur chariot dont l'impression sur papier se fait via un stylet chauffant sur papier à révélation thermique ou par jet d'encre sur papier ordinaire.
L'enregistrement est réalisable sur une, trois ou six pistes selon les types d'appareils.
Le papier est millimétré avec un quadrillage renforcé tous les 5 mm ; un petit carré de 1 mm représente 0,04 sec quand la vitesse de déroulement du papier est de 25 mm/secondes.
Signification et positionnement des électrodes :
L'ECG permet l'exploration de l'activité électrique du coeur dans un plan frontal et dans un plan horizontal par le biais de dérivations standards périphériques bipolaires, unipolaires périphériques et unipolaires précordiales.
Les dérivations périphériques standard bipolaires et unipolaires s'explorent de manière commune avec des électrodes aux deux poignets et aux deux chevilles.
Les dérivations standard périphériques bipolaires sont les dérivations primitives d'Einthoven :

D1 enregistre les différences de potentiel électrique entre le poignet droit et le poignet gauche
D2 enregistre les différences de potentiel électrique entre le poignet droit et la jambe gauche
D3 enregistre les différences de potentiel électrique entre le poignet gauche et la jambe gauche

« On délimite ainsi un triangle appelé « triangle d'Einthoven » dont le centre est occupé par le cour ».
Les dérivations unipolaires des membres :

aVL (left) pour l'avant bras gauche
aVR (right) pour l'avant bras droit
aVF (foot) pour la jambe gauche

En fait, l'une des électrodes reste à un potentiel voisin de zéro et on explore avec l'autre les variations de potentiel qui se produisent aux extrémités des membres.
Les dérivations unipolaires précordiales :

V1 dans le 4^ième espace intercostal au bord droit du sternum
V2 dans le 4^ième espace intercostal au bord gauche du sternum
V3 à mi-chemin entre V2 et V4
V4 dans le 5^ième espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire

Sur une ligne horizontale déterminée par V4 se trouvent :

V5 sur la ligne axillaire antérieure gauche
V6 sur la ligne axillaire moyenne gauche
V7 sur la ligne axillaire postérieure gauche
V8 sur la ligne scapulaire gauche (pointe de l'omoplate)
V9 sur la ligne inter-scapulo-vertébrale gauche

Les dérivations précordiales droites :

V3R en position symétrique de V3
V4R en position symétrique de V4
VE (pour certains seulement) sur l'apophyse xyphoïde

Ainsi, l'ensemble de ces dérivations explorent les faces cardiaques suivantes:

Basale (dérivations V7 V8 V9)
Inférieure (dérivations D2 D3 aVF)
Septale (dérivations V1 V2)
Apicale (dérivations V3 V4)
latérale (latérale bas (dérivations V5 V6) et latérale haut (dérivations D1 aVL))
face ventriculaire droite (V3R V4R)

« Les Syndromes Coronariens Aigus », d'après JL.Sebbah (Smur CH-Gonesse 95)

C- Lecture électrocardiographique
1 - L'onde P représente la dépolarisation auriculaire, monophasique dans la majorité des cas, elle va permettre la contraction des oreillettes.
2 - L'espace PR, du début de l'onde P au début du complexe QRS (en fait au pied de l'onde R) représente la conduction auriculo-ventriculaire.
3 - Le complexe QRS représente la dépolarisation ventriculaire qui va permettre la contraction des ventricules. Il a des morphologies différentes selon la dérivation où on le lit.
4 - Le segment ST, se raccroche au complexe QRS au point nommé J. Ce segment est posé sur la ligne isoélectrique. Le raccordement à l'onde T qui suit, est progressif.
5 - L'onde T représente la repolarisation des ventricules. Elle est normalement asymétrique avec une première pente lente, un sommet arrondi et une deuxième pente rapide. Selon la dérivation l'onde T est positive ou négative.
6 - L'espace QT se mesure du début du QRS à la fin de l'onde T. Il exprime le temps global des phénomènes électriques ventriculaires.
7 - L'onde U inconstante, dont l'origine est discutée en dehors des états d'hypokaliémie
8 - L'axe électrique : il est la résultante des différents vecteurs électriques correspondant à l'excitation de chaque fibre. Il s'exprime par la mesure en degrés de l'angle que fait ce vecteur avec l'axe horizontal.
La mesure se fait en fonction du théorème d'Einthoven : D1 = D2 + D3.
On considère un cercle trigonométrique, par le centre duquel passe une droite horizontale repérée de 0° à 180°. 0° correspondant à D1. Une ligne oblique de -120° à +60° correspond à D2. Une ligne oblique de -60° à +120° correspond à D3.
L'axe électrique normal est compris entre 0° et 90°.
L'axe électrique est dit gauche lorsque l'angle est compris entre 0° et 90°.
L'axe électrique est dit droit lorsque l'angle est compris entre -90° et +90°.

Fig1

Exemple de complexe ECG
Fig2
l'electrocardiogramme Ecg3

Représentation de l'axe électrique

Annexe pratique, l'ECG et les couleurs des électrodes
Pour les dérivations standards : 4 électrodes

jaune au poignet gauche
rouge au poignet droit
vert à la cheville gauche
noire à la cheville droite

Pour les précordiales : 6 électrodes de base

V1 rouge
V2 jaune
V3 vert
V4 marron
V5 noire
V6 bleue

Pour les dérivations précordiales V7 V8 V9 V3R V4R, on reprend les électrodes décrites précédemment en notant la correspondance couleur-dérivation utilisée

Dr Thierry PAULE
Médecin réanimateur

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REFERENCES ELECTRONIQUES

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http://kitchen.homecom.com/atlcard/introekg.html
13) COX M., ECG Revue, disponible à l’adresse :
http://www.seaox.com/12_lead.html
14) Dr. DESHMUK, The EKG fileroom, disponible à l’adresse :
http://www.concentric.net/~rajeevn/stuff/ekg.html
15) GEOCITIES, The Online Guide To EKG Interpretation, disponible à l’adresse :
http://www.geocities.com/~nurse1/ekg-online/ekg.htm
16) INTERNET MEDICAL EDUCATION, Electrocardiographic Rhythms, disponible à l’adresse :
http://www.med-edu.com/patient/arrhythmia/rhythms.html
17) INTERNET MEDICAL EDUCATION, Online ECG Quiz, disponible à l’adresse :
http://www.med-edu.com/ECGquiz/htdocs/index.html
18) JENKINS D. et GERRED S., 12 lead ECG library homepage, disponible à l’adresse :
http://homepages.enterprise.net/djenkins/ecghome.html
19) JENKINS D., The ECG Library, disponible à l’adresse :
http://www.heartinfo.org/physician/ecg/index.htm
20) University of Kansas Medical Center, Continuing Medical Education - Cardiology, disponible à l’adresse :
http://www.kumc.edu/instruction/medicine/cont-ed/infotech/cme/kumc-cme.html
21) KOSMAS C. E., The EKG Quiz, disponible à l’adresse :
http://www.voicenet.com/~kosmas/ekg.htm

22) Dr. MABO P., Troubles ru rythme - Généralités, disponible à l’adresse :
http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/cardio/troubles_du_rythme(1).htm

23) MARQUETTE, Arrhythmia Recognition, disponible à l’adresse :
http://www.mei.com/resource/arrhythm/

24) Mc CROSRY R., The Leads Less Traveled/ Learn EKG’s In A Flash, disponible à l’adresse :
http://members.tripod.com/~RMcCrory/index.html

25) NETMEDICINE, EKG of the Month, disponible à l’adresse : http://www.netmedicine.com/ekg/ekg.htm

26) NEW YORK UNIVERSITY, EKG Tutorial , disponible à l’adresse :
http://endeavor.med.nyu.edu/courses/physiology/courseware/ekg_pt1/ekgmenu.html

27) Dr. NUSSBAUM H., EMBBS EKG File Room, ancienne adresse :
http://www.embbs.com/ekg/fileroom/html

28) O’MORCHOE P. J., The Urbana Atlas of Pathology, disponible à l’adresse :
http://www.med.uiuc.edu:80/PathAtlasf/titlePage.html

29) PIERCE R. L., PEDIATRIC ECG INTERPRETATION, disponible à l’adresse :
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30) RATHE R., 12-lead EKG Interpretation, disponible à l’adresse :
http://www.med.ufl.edu/medinfo/baseline/ekg12led.html

31) Dr. ROSENGARTEN M. D., The Online Journal of Cardiology, disponible à l’adresse :
http://www.mmip.mcgill.ca/heart/index.html

32) STOREY R. F., ECG QUIZ FOR DIAGNOSIS OF MYOCARDIAL INFARCTION, ancienne adresse :
http://ourworld.compuserve.com/homepages/rstorey/ecg25262.htm

33) STUMP R. F., ECG Examples for Students, ancienne adresse :
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34) WARTAK J. MD., Electrocardiogram Rhythm Tutor, disponible à l’adresse :
http://doyle.ibme.utoronto.ca/EKG/rhythm/EKGTUTORIAL.htm

""l'activité électrique du coeur""
Je pense ke ça me suffit !

ya pas de probleme c'est vrai que c'est un peu compilqué mais le principe est trops simple il ya 6 ventouses (electrodes) pre cardiaque et il ya 3 pincés ou 4 pincés de couleur differents dans chaque pied et l'appareil enregistres l'activités de chaque electrode et dans l'ensemble l'activité de tous le coeur et chaque electrodes nous renseigne d'une partie du coeur ... j'espere que tu me suit un peu :D

Franchement Non !

l'electrocardiogramme 381701

Mais j'ai eu une idée globale !
Merci !

Merci Docteur pour ces efforts .........................

Mais j'ai rien compris de tous ca.................... :bi1:

l'essentiel pr vs cé q le coeur a 1e activité electriq et on peut l'enregistrer par 1 appareil

qui s'appel elecrocardiogramme ,le resultat sera 1 graphe d'ou le medecin peut l'interpréter

pr se renseigner du bon fonctionnement du coeur

Merci Bisra ca j'ai compris ms l'autre allah yjib......................

L'essenciel c'est quand j'aurai un problème je vai vous contactez chèrs docteurs " Bisra et Nasrus "

...............D'accord....................

Merci pour l'explication ...