LE TETANOS
I- DEFINITION - EPIDEMIOLOGIE :
- Le tétanos est une toxi-infection (maladie associant une infection locale est des manifestations générales dues à la toxine).
- Il est dû à un Bacille Gram Positif sporulé et anaérobie strict appelé ‘Clostridium tétani’ ou encore ‘Bacille de Nicolaier’ qui secrète une exotoxine neurotrope.
- Du point de vue épidémiologique, le réservoir du germe est tellurique, on retrouve les spores –qui constituent la forme de résistance du germe- au niveau du sol et des selles d’animaux.
- La transmission se fait par voie cutanée ; Soit à travers les plaies aiguës, soit via les plaies chroniques (plaies variqueuses, plaies dans l’ostéite et l’ostéomyélite chroniques, ulcérations chroniques des diabétiques), soit à travers des plaies traumatiques anfractueuses soit encore lors d’inoculation par manœuvres septiques (percing, circoncision, manœuvres post-partum, post-abortum et post-chirurgicales…etc.)
- Le tétanos est particulièrement favorisé chez le sujet réceptif présentant une porte d’entrée avec un milieu anaérobie. Le terrain le mieux exposé est celui des personnes âgées ainsi que les personnes pas ou incomplètement immunisées.
- Les modalités épidémiologiques : Classiquement et dans les pays développés, le tétanos se rencontre sous forme de cas sporadiques. Dans les pays en voie de développement, Il réalise une ‘anadémie’ où la similitude entre 2 cas de tétanos n’est attribuable qu’à une même source de contamination.
II- PHYSIO-PATHOLOGIE :
- Après pénétration, le Clostridium se multiplie au niveau de la porte d’entrée libérant la neurotoxine qui rejoint les nerfs.
- Par voie centripète, l’exotoxine fait un déplacement trans-synaptique vers le SNC. Elle traverse les espaces synaptiques car elle a un tropisme pour les zones pré-synaptiques inhibitrices au niveau de la moelle.
- Arrivée à ce niveau, cette neurotoxine bloque la sécrétion des inhibiteurs de la stimulation produisant une stimulation continue et donc une contracture continue ; C’est la spasticité permanente.
III- CLINIQUE :
* L’incubation est silencieuse et dure en moyenne 7 à 15 jours (ou 3 à 30 jours).
* L’invasion correspond au temps séparant l’apparition du trismus de la généralisation des contractures. Elle est en moyenne de 2 jours.
- Le trismus est le 1er signe du tétanos, c’est la contracture des muscles masséters de la bouche. Il est d’installation progressive, d’abord pendant les efforts de mastication puis il devient permanent, invincible et irréductible. Il est peu douloureux et ne s’accompagne pas de fièvre.
- Il s’étend ensuite vers les muscles du pharynx où il se traduit par une dysphagie.
- Puis vers les muscles du visage avec accentuation des rides, étirement des sourcils, fermeture de la bouche et rétrécissement de la fente palpébrale. La physionomie du visage produit alors un ‘rire sardonique’.
* La phase d’état : Les contractures se généralisent produisant :
- Au niveau de l’abdomen, un ventre de bois.
- Au niveau du thorax, une insuffisance respiratoire.
- Les membres supérieurs se figent en flexion et les membres inférieurs en extension.
- La contracture des muscles para et intervertébraux accentue la lordose.
IV- EVOLUTION :
Sur un fond de contracture permanent se greffent des crises paroxystiques où il y a accentuation de la contracture. Ces crises sont répétées et de durée variable.
Le tétanos dure entre 3 et 4 semaines et entraîne 30 à 40% de mortalité (tous risques compris).
V- PRONOSTIC:
La gravité du tétanos dépend de:
* L'age du malade.
* Le temps d'incubation (plus il est court -<7 jours- plus le tétanos est grave.)
* Le temps d'invasion (plus il est court -<24 heures- plus le tétanos est grave.)
* Le nombre et la durée des crises paroxystiques ainsi que la dose de décontracturants nécessaire pour les calmer.
VI- DIAGNOSTIC :
Il n’y a aucun test intéressant en médecine pratique pour diagnostiquer le tétanos. Celui-ci repose totalement sur la clinique.
VII- TRAITEMENT :
* Prise en charge en réanimation à coté d’une assistance respiratoire. Intuber ou trachéotomiser le malade si nécessaire. Assurer l’alimentation par une sonde naso-gastrique ou par voie parentérale. Préserver l’équilibre hydro-électrolytique par un abord veineux solide. Aspirer pour éviter la stase, source de surinfection. Un tétanos fébrile signe la surinfection. Administrer les anticoagulants pour empêcher la thrombose.
* Traitement anti-infectieux pour cibler le germe au niveau de la porte d’entrée :
- Pénicilline G en IV à la dose de 3-4MU/jour en plusieurs prises pendant 7 jours.
* Traitement symptomatologique anti-toxinique :
- Sérum antitétanique qui protége pendant 20 jours.
- Tétaglobulines (g globulines spécifiques) qui protége pendant 30 jours à raison de 500UI en une fois.
* Administrer les décontracturants :
- Diazepam (Valium*), sinon :
- Phénobarbital (Gardénal), sinon :
- Curare.
* Traitement préventif : Puisque le tétanos n’est pas immunisant, on utilise la vaccinothérapie en 3 injections à 1 mois d’intervalle puis une 4e après 1 an et un rappel après 5 ans et enfin tous les 10 ans. Pour l’enfant, c’est le classique vaccin D.T.Coq.Polio (AntiDyphtérique.AnitTétanique.AntiCoquelucheux.antiPoliomyélitique) et pour l’adulte, c’est le D.T (1/10e de la dose de l’enfant pour l’Antidiphtérique).
NB : Il faut faire le diagnostic différentiel entre :
· Le trismus tétanique.
· Le trismus dentaire.
· Le trismus neurologique.
· Le trismus hystérique.
· Le trismus de l’arthrite temporo-maxillaire observé après 10 jours de l’administration du sérum antitétanique.
Mar 19 Aoû - 22:08
