Le strabisme

Le strabisme
UNE AFFECTION QUI NECESSITE UNE PRISE EN CHARGE PRECOCE

Le strabisme est une affection fréquente puisque 3 à 4% de la population française en est atteinte, soit environ 1,5 millions de personnes. Il est caractérisé‚ par une déviation des axes oculaires l'un par rapport à l'autre et des altérations sensorielles primitives ou secondaires à cette déviation. La gravité de cette affection vient du fait qu'en l'absence de traitement précoce, elle peut s’accompagner d’une complication grave: l’amblyopie, quasi irréversible après l’âge de 6 ans. Pour permettre une prise en charge précoce de cette affection, une collaboration entre le pédiatre, le médecin généraliste et l'ophtalmologiste est indispensable.
ROLE DU PEDIATRE ET DU MEDECIN GENERALISTE

Le dépistage par le pédiatre doit commencer dès l'examen à la maternité‚ et se poursuivre tout au long des consultations ultérieures. Si beaucoup de strabismes sont évidents, il existe des cas difficiles chez le nourrisson où une base de nez large, un épicanthus peuvent donner l'illusion d'une déviation oculaire. Ces pseudo-strabismes se remarquent mieux dans le regard latéral, lorsque la partie interne de l'oeil vient se cacher derrière un repli épicanthal. Pour affimer un strabisme, le médecin dispose de deux méthodes simples :

L’étude des reflets cornéens

Le faisceau lumineux d'une pile électrique est placé face au nourrisson, le reflet de cette lumière sur la cornée doit se projeter au centre des pupiIles de chaque oeil. En cas de strabisme, l'un ou l'autre des reflets est excentré.

La manoeuvre d'occlusion alternée
Pendant que l'enfant fixe un jouet ou une source lumineuse, l'examinateur couvre l’oeil droit en observant le comportement de l'oeil gauche. Si celui-ci fait un mouvement de fixation, c'est qu'il n'est pas dirigé‚ sur l’objet : il y a donc strabisme convergent ce qui est de loin le plus fréquent, le mouvement de l'oeil se fera de dedans en dehors. Si au contraire l'oeil gauche reste immobile, on découvre l'oeil droit pour laisser les deux yeux ouverts un instant puis on cache l'oeil gauche en observant le comportement de l'oeil droit. Si celui-ci fait un faux mouvement de fixation, il y a strabisme manifeste de l'oeil droit.
Ces deux méthodes permettent de résoudre la plupart des difficultés diagnostiques. Cependant, le strabisme peut n’être qu’intermittent au départ et absent au moment de la consultation. Il ne faudra pas hésiter à revoir l'enfant plusieurs fois. ROLE DE L'OPHTALMOLOGISTE

L'ophtalmologiste devra éliminer une cause organique, puis rechercher une amblyopie, enfin terminer son examen par une étude de la réfraction et de l'oculo-motricité.
Eliminer une cause organique

Si la plupart des strabismes sont primitifs, il ne faut pas oublier que certains d'entre eux sont symptomatiques d'une affection organique sous-jacente dont ils peuvent être le signe révélateur. L’examen du fond d'oeil permettra d'éliminer ces affections : tumeur de rétine (rétinoblastome), choriorétinite toxoplasmique maculaire, malformation congénitale, atrophie optique. Il peut également s'agir d'une paralysie oculomotrice en rapport avec une maladie neurologique ou entrant dans le cadre d'une hypertension intracrânienne.
Rechercher une amblyopie

L'amblyopie fonctionnelle au cours d'un strabisme est une faible acuité visuelle unilatérale sans lésion cliniquement décelable. Cette amblyopie est secondaire à l'utilisation préférentielle voire exclusive de l'un des deux yeux, le cerveau neutralisant l’autre. Les connections nerveuses de l'autre se développent ainsi moins bien d'où la faible acuité visuelle. Le strabisme est associé à une amblyopie dans près de la moitié des cas. Il est donc fondamental de la rechercher car un traitement adapté permettra sa récupération à condition qu'elle ne soit pas trop ancienne. On voit encore ici tout l'intérêt d'un dépistage précoce.

La recherche de l’amblyopie repose chez le nourrisson sur le test de l’occlusion. Il suffit de cacher un œil, puis l’autre, à l’aide de la main, souvent mieux adaptée que le pansement et d’observer le comportement de l'enfant. S'il existe un œil amblyope, I'occlusion de l’oeil sain, dit fixateur, entraîne une réaction vive (gesticulations, cris) de la part de l'enfant qui ne sait pas se servir de son oeil amblyope laissé découvert. En revanche, l'occlusion de cet oeil amblyope ne dérange en rien l’enfant.

Chez un enfant de plus de 3 ans, cette recherche repose sur l’évaluation de l'acuité visuelle. L’ophtalmologiste utilise des tests soit figuratifs (Rossano Weiss, Pigassou), soit directionnels (échelle de Snellen) qui permettent de quantifier l'acuité visuelle de loin et de près pour chaque oeil et donc de détecter une éventuelle amblyopie.
Etude de la réfraction

Il faut rechercher une amétropie, c'est à dire un trouble de la réfraction. En effet, le premier geste thérapeutique et sans doute le plus important sera de donner une correction optique la plus exacte possible de l'astigmatisme, de l'hypermétropie ou de la myopie de l’enfant strabique. Chacun de ces troubles peut aggraver l’angle de déviation du strabisme (hypermétropie strabisme convergent, myopie strabisme divergent). Cette étude sera réalisée par la skiascopie sous atropine qui bloque toute accommodation pouvant fausser les mesures ou par la réfractométrie (l’appareil calculant de façon automatique en quelques secondes l’amétropie d’un œil). L’examen ophtalmologique sera complété par l’étude de l’oculo-motricité et par un bilan orthoptique systématique qui comporte la mesure de l’angle de déviation et le degré d’altération de la vision binoculaire. [

TRAITEMENT

La durée de ce traitement se compte en années. Il faudra donc d'une part rassurer les parents toujours contrits par la disgrâce de leur enfant et d'autre part leur expliquer l’importance du traitement pour obtenir leur persévérance et leur coopération.
Le traitement du strabisme a un double but : prévenir ou guérir l’amblyopie, et redresser la déviation.
Le traitement est fonction de la forme clinique du strabisme.

Le strabisme simple ou alternatif

Chaque œil peut prendre alternativement la fixation. Cette forme est souvent de début très précoce. Elle relève d’un traitement optique comportant la prescription de verres correcteurs et la mise en place de secteurs binasaux. Ces secteurs incitent l'enfant à alterner, c'est à dire à regarder à droite avec l’oeil droit et à gauche avec l’œil gauche. Le jeune âge de l’enfant n’est jamais un obstacle au port de lunettes. On obtient par ces procédés un relâchement progressif des contractures musculaires. S'il existe une déviation résiduelle, une intervention s’avère nécessaire vers l’âge de 5 ans. Celle-ci consiste à modifier les insertions musculaires, par exemple recul des muscles droits internes dans le strabisme convergent. Tout, dans l’idéal doit être réglé avant l'entrée en primaire afin de ne pas perturber la scolarité de l'enfant et le mettre à l'abri des moqueries de ses petits camarades.

Le strabisme accommodatif pur

Le strabisme accommodatif pur est le meilleur des strabismes puisque la simple prescription des verres convexes corrige totalement la déviation oculaire et par conséquent une indication chirurgicale est très rare. Il s'explique par le fait que chez le sujet normal, l'effort d'accommodation s'accompagne d’un petit mouvement de convergence, alors que dans ce type de strabisme I'accommodation est associée à une convergence excessive. Il survient chez des enfants hypermétropes qui sollicitent en permanence leur accommodation.

Le strabisme avec amblyopie