le décollement de retine

LE DECOLLEMENT DE RETINE
PREVENTION, EVOLUTION, SURVEILLANCE ET STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Le décollement de rétine est une maladie rétinienne cécitante en l'absence de traitement, dont le pronostic a beaucoup évolué avec la progression des traitements chirurgicaux, du dépistage systématique et du traitement préventif par le laser.
Le décollement de la rétine est une séparation anatomique entre la rétine sensorielle et l'épithélium pigmentaire situé en arrière de celle-ci. Cette séparation anatomique se fait par la pénétration de liquide (humeur aqueuse) à travers une déhiscence rétinienne (trou, déchirure, arrachement).
D'abord la prévention

La prévalence du décollement de rétine, semble avoir beaucoup diminué, depuis le dépistage et le traitement préventif des lésions périphériques de la rétine par le laser Argon.
On la conduit en pratiquant systématiquement un examen de la rétine périphérique, au cabinet de l'ophtalmologiste, à l'hôpital, ou par tout ophtalmologiste traitant, avec une lampe à fente (biomicroscope, et à l'aide du verres à 3 miroirs de Goldmann). L'examen se fait avec une dilatation pupillaire maximale et concerne :
- tous les myopes, qu'ils soient petits myopes, ou myopes forts,
- tous les sujets qui ont des antécédents familiaux de décollement de rétine,
- tous les sujets qui présentent des signes fonctionnels d'appel d'une lésion rétinienne à type de points noirs, d'éclairs, de sensation de suie ou de mouches volantes,
- enfin tous les patients venant consulter pour une presbytie débutante ou progressive, sans signe particulier.
On la pratique en traitant par le laser à l'Argon toute lésion périphérique rétinienne pouvant conduire à un décollement de rétine. on reconnaît là, la dangerosité des lésions palissadiques, des trous, des brides du corps vitré, des zones de givre dense...
Evolution
En l'absence de traitement, un décollement de rétine avéré évolue vers la cécité absolue de l'oeil atteint.
Sous traitement chirurgical rapide (souvent complété par un traitement au laser), l'évolution se fait vers la récupération fonctionnelle de la vision. Cependant celle-ci sera dépendante du type de décollement, de son étendue et notamment de l'atteinte de la macula.
L'évolution des lésions périphériques rétiniennes traitées par le laser : elles sont généralement sur le plan symptomatique muettes, et la protection par le laser est suffisante. Néanmoins on a vu parfois des décollements géants, dépassant le barrage préétabli au laser. Il conviendra donc de ne pas relâcher la surveillance.
La surveillance

Avant le décollement de rétine.
Elle concerne, nous l'avons dit, la surveillance rétinienne systématique, des myopes, des traumatisés, des aphaques, des pseudophaques.

Après la chirurgie du décollement.
Elle consistera en une surveillance étroite de l'oeil opéré et de l'oeil adelphe : toujours en examinant la rétine périphérique après dilatation complète de la pupille.

Une stratégie diagnostique
Nous l'avons vu, les lésions de la périphérie rétinienne sont le plus souvent muettes et asymptomatiques. On ne pourra en faire le diagnostic qu'avec la surveillance systématique de la rétine.
Pour un décollement de rétine constitué, prenons le cas d'un patient de 40 ans, qui se présente avec l'impression d'un voile qui cache la moitié du champ visuel, un peu comme un rideau qu'on tire. Il pourra se situer en haut, en bas, ou sur la moitié d'un champ latéral, mobile avec les mouvements oculaires. Cela concerne généralement un seul oeil ; l'interrogatoire pourra retrouver la présence d'un grand éclair brutal, parfois unique, parfois répétitif, précédent l'apparition du voile. On pourra également retrouver un passage de nombreux points noirs (comme une chute de suie dans la cheminée) précédant encore le voile de quelques minutes à quelques jours. Ce sera le témoin d'un petit saignement rétinien par arrachement d'un vaisseau, au niveau de la déchirure rétinienne.
Tous ces signes imposeront une visite en urgence chez le médecin ophtalmologiste.
Dans d'autres cas il faudra faire le diagnostic différentiel avec un simple détachement de l'attache postérieure du corps vitré. Celui-ci peut donner des points noirs, une impression de taches mobiles dans la périphérie du champ visuel. Néanmoins, cette symptomatologie, si elle est d'apparition brutale, imposera une consultation ophtalmologique urgente, car elle peut provoquer une traction sur la rétine par la modification du corps vitré.
Il ne faudra pas négliger enfin le décollement rétinien suspendu, fixé, sans déchirure à l'examen, qui conduira systématiquement à la recherche d'une tumeur oculaire. Il imposera une échographie, un scanner de dépistage