La constitution de la personnalité professionnelle en médecine 2/2

Auteur :
Paul Wiener



La constitution de la personnalité professionnelle en médecine 2/2
Comment s’identifier aux enseignants ?

Dans un premier texte j’ai rappelé la fonction de l’identification dans la constitution de la personnalité. Ensuite j’ai discuté la notion de la personnalité professionnelle et le rôle de l’identification au malade et au médecin dans l’enfance ou au cours de l’adolescence comme préalable fréquent du choix ultérieur de la profession médicale. Ici j’en arrive à la formation de la personnalité professionnelle médicale au cours des études.
Sommaire

• L’IDENTIFICATION AU MEDECIN ENSEIGNANT
  
• LES DEFENSES PSYCHOLOGIQUES ACTIVES DANS L’EXERCICE DE LA MEDECINE
  
• LA CONSTITUTION DE LA PERSONNALITE PROFESSIONNELLE
  

L’IDENTIFICATION AU MEDECIN ENSEIGNANT



L’évolution de la formation de la personnalité professionnelle de l’étudiant passe par la médiation de l’enseignant. L’enseignant, médiateur entre l’étudiant et le malade, est censé fournir un nouveau modèle d’identification. Apparemment rien n’est plus simple ; un étudiant sans fardeau névrotique excessif accepte tout modèle d’identification médicale convenable et accède par son entreprise à l’indépendance professionnelle. La communauté des désirs entre étudiants et médecins enseignants s’exprime par le projet professionnel. Le plus souvent les études se se font sans accroc.
Cependant cette évolution peut-être compromise. Tout se passe dans les mauvais cas comme si les enseignants en contact immédiat avec les étudiants étaient inaptes à faire office de modèle professionnel, même transitionnel. Dans ces cas les tentatives d’approche des étudiants, aux cours des premières années, ont échoué. On peut se demander parfois si les jeunes enseignants eux-mêmes ne se trouvent pas dans une relation conflictuelle avec leurs aînés. Si tel était le cas, nous serions en présence d’un trouble généralisé de la chaîne d’identification, de ces liens qui devraient exister dans toute collectivité éducative saine regroupant dans une hiérarchie des générations différentes.
Il est possible d’y voir l’évitement de l’Oedipe, théorie citée dans la première partie de ce travail, ainsi qu’un refus du processus de la maturation à la faveur d’un désir de régression narcissique fusionnelle.

Quelles sont les causes de l’échec dans la relation étudiant enseignant ? Celles que nous avons reconnues se groupent en cinq catégories :
Les difficultés personnelles des étudiants ou des enseignants.
Le refus des modèles accessibles de servir de support d’identification (refus réel ou supposé).
Le manque de contact véritable entre étudiants et enseignants.
L’existence de modèles d’identification insuffisamment adaptés.
Le manque de maturité professionnelle des étudiants.


[1]

Nous n’insisterons pas sur les difficultés personnelles. Névroses, inhibitions, immaturité émotionnelle sont courantes. Comme partout dans l’enseignement supérieur, les capacités intellectuelles des étudiants sont suffisantes mais ceux-ci ne possèdent pas toujours la structure psychique adaptée à l’exercice de la profession choisie.
Le refus des modèles d’identification disponibles : De rares membres de la hiérarchie médicale hospitalière qui participent en principe tous à l’éducation des étudiants refusent parfois, plus ou moins ouvertement, de s’impliquer dans une relation pédagogique. "Moi, les médecins qui m’envoient balader quand je pose une question, je n’apprécie pas plus que ça..." (blog d’une externe) "La majorité des étudiants déplorent un manque de pédagogie et d’encadrement de la part des maîtres de stage et un manque d’intérêt de ceux-ci pour l’enseignement ...... Les étudiants se sentent isolés et délaissés en stage et préfèrent souvent quitter leur service tôt pour rejoindre leurs livres." "Les étudiants sont déçus du climat qui règne dans le secteur hospitalier, entre les médecins déshumanisés et ...... des patients devenus vindicatifs et très exigeants, ..." [2].
Dans ces conditions comment vouloir ressembler à quelqu’un qui vous rejette ? Au pire on observe une réédition de l’identification à l’agresseur, observée dans le jeu du docteur de l’enfant. La nature de la relation ainsi élaborée sera sado-masochiste et peu compatible avec une relation didactique saine. La grande majorité des enseignants n’est d’ailleurs pas rejetant. Nous étions cependant obligés de constater qu’ils peuvent être vécus ainsi par les étudiants. Pour expliquer cet état de chose nous avons dû invoquer l’existence d’une projection. L’étudiant incapable sans aide de maîtriser puis d’intégrer sa propre agressivité la projette sur l’enseignant. La réalité se couvre ainsi d’une couche de fantasmes agressifs.

Le manque de contact entre étudiants et enseignants a souvent été dénoncé. Sans lien didactique personnel entre enseignants et élèves la médecine ne peut s’enseigner. La meilleure des réformes échouera sans l’établissement d’une relation maître-élève authentique et directe. Par maître nous entendons bien le médecin expérimenté. Les autres ne peuvent être que des médiateurs. La disproportion entre le nombre restreint de ceux-ci et la multitude des étudiants n’est que trop connue.

Classiquement deux modèles sont possibles : Le médecin-chef de service et le généraliste. La personnalité du généraliste est reconnue autonome et indépendante. En effet, il doit fournir d’emblée, dès le premier jour de sa vie professionnelle un effort d’organisation constante pour réaliser les conditions favorables à l’exercice médical. Il construit lui-même son environnement professionnel fait d’un cabinet bien équipé, de réseaux de consultations spécialisés, de laboratoires convenables et d’hôpitaux ou cliniques de référence. L’acte médical pratiqué par le généraliste réunit en un laps de temps très court tous les moments de la démarche habituelle.
Il comporte, si possible, un diagnostic, toujours un traitement et surtout une idée très claire de la conduite à suivre en fonction de laquelle le généraliste fixera la date de la consultation prochaine et évaluera les limites de ses possibilités thérapeutiques. Un généraliste doit toujours savoir ce qu’il va faire pour son malade et ceci pratiquement sans délai de réflexion. Par contre l’acte médical hospitalier se décompose facilement en ses différents épisodes : observation initiale, examens physiques et complémentaires, diagnostic, traitement, chaque moment pouvant faire appel à des spécialistes différents. Une dimension essentielle de la médecine praticienne, l’organisation d’une démarche risque de disparaître, bien que chaque étape gagne en complexité. De nos jours, la carrière hospitalière reste réservée au petit nombre.
Les problèmes que rencontre actuellement l’enseignement universitaire de la médecine générale et le grand nombre de places d’interne restant disponible dans cette discipline témoignent de ces difficultés. Les étudiants eux-mêmes qui sont, par ailleurs prêts à l’admirer, ne semblent pas vouloir substituer l’image du généraliste à celles du patron inaccessible ou à celui du spécialiste dont le statut reste attractif. Quel est le pourcentage des étudiants qui veulent devenir spécialistes ? En 1968 il était de 60%. En 2005 les trois quarts sont toujours attirés par une spécialité médicale ou chirurgicale. Encore presque la moitié des étudiants souhaite exercer à l’hôpital [3]. L’image du spécialiste a-t-elle une valeur structurante comparable à celles du Patron ou du Généraliste ? Les médecins hospitaliers sont souvent spécialisés mais est-ce qu’ils se considèrent vraiment comme des spécialistes ? La vogue de la spécialisation, en plus de l’attrait pécuniaire en ville, est peut-être liée du point de vue psychologique aux défauts de l’intégration pulsionnelle : les spécialistes sont en effet, comme le notent Missenard et Gelly, davantage articulés sur une pulsion partielle dominante [4].
Ce décalage entre personnalité professionnelle réelle souhaitable, correspondant à l’exercice à venir et les modèles d’identification proposés et acceptés constitue un des défauts de l’enseignement médical traditionnel.

LES DEFENSES PSYCHOLOGIQUES ACTIVES DANS L’EXERCICE DE LA MEDECINE



L’exercice de la médecine procure de grandes satisfactions sublimées mais elle demande la mise en oeuvre de défenses puissantes intra et extra-professionnelles. Les occupations sportives, artistiques ou autres fournissent ces secondes. L’acquisition des défenses professionnelles se fait surtout au cours de la formation.
Si le généraliste est censé être capable à faire face d’emblée à ses obligations dès sa sortie de la faculté, il n’en va pas de même du médecin hospitalier. Ce dernier aura passé une longue période de sa carrière à se préparer. Au début, il est seulement chargé de responsabilités simples et bien délimitées. Ses compétences et ses responsabilités s’élargissent progressivement à l’intérieur d’un système hiérarchique linéaire où sa place est définie comme l’est celle d’un enfant entre ses aînés et ses cadets. La comparaison n’est pas fortuite, la faculté de s’incorporer dans un ordre hiérarchique suppose la dépendance en même temps d’un père et éventuellement d’un « grand frère » qui protègent et auxquels est soumis l’individu et d’un « petit frère » qui exige sa protection et qui est dominé [5]. Dans une telle structure tous les individus ne sont pas du même niveau alors que l’univers du généraliste ne comporte que des égaux. D’autre part à l’hôpital il est nécessaire d’avancer, de « grandir », de changer de place hiérarchique si on veut rester à l’intérieur du système. Il existe comme une obligation pour les jeunes médecins temps pleins de souhaiter devenir patron. Le généraliste, lui, peut garder la même position indéfiniment. Dans ses relations avec les confrères le médecin hospitalier est obligé de tenir largement compte de leurs opinions et de leurs besoins. Par contre il peut manier les malades à son gré. (Cette situation a été souvent présentée comme une « déshumanisation » de la médecine). Le généraliste là encore occupe la position inverse : il doit ménager son malade, avec lequel il entretient une relation affective riche et aussi pécuniaire, mais il peut malmener ses confrères. Certes, les deux médecins modèles occupent la position d’un père. Mais il s’agit de deux pères bien dissemblables. Les différences entre eux nous sont apparues essentielles, et tout à fait compréhensibles étant donné ce qui sépare la pratique hospitalière de ce qui se fait en ville. Les défenses professionnelles dérivent de ces différences.

L’organisation défensive de ses aînés constitue un véritable modèle pour l’étudiant. Ainsi un étudiant peut manquer d’acquérir les défenses professionnelles par absence de modèle, ou il peut en adopter de superflues. Quand l’étudiant n’accepte pas les défenses proposées par ses modèles il peut remettre en cause l’équilibre des enseignants comme l’enfant compromet l’équilibre de ses parents en refusant de faire sien les défenses qu’ils lui proposent. Nous en avons vu l’illustration au mois de mai 1968. Nous reconnaissons aisément, parmi les défenses suscitées ou encouragées au cours des études les deux mécanismes de défenses propres à la puberté : l’ascétisme et l’intellectualisation. Ils se présentent sous forme d’excès de travail et de bachotage. Ce qui a permis à l’adolescent de contenir ses pulsions autorise encore l’étudiant en médecine à affronter les siennes ravivées par l’apprentissage professionnel [6]. Dans des cas problématiques une régression peut conduire soit à une fixation à l’identification au malade constituant un obstacle sérieux à l’exercice de la médecine soit à une identification négative hostile aux enseignants, entrave à l’apprentissage. Les échecs du premier type passent en général inaperçus. Il n’en va pas de même pour ceux du second et en raison de leur caractère pseudo-oedipien bruyant.
LA CONSTITUTION DE LA PERSONNALITE PROFESSIONNELLE



La motivation aux études médicales évolue à partir de l’identification au malade dont, nous l’avons vu, nous retrouvons trois manifestations dans l’histoire individuelle : l’identification ludique avant la latence, la vocation pré-pubertaire et enfin au lit du malade lors de l’engagement universitaire. Au moins l’une d’elles existe en général.

Ensuite pendant ses études l’étudiant abandonne l’identification au malade au cours d’une crise d’identification qui se manifeste parfois sous forme d’une nosophobie. Après cette crise on observe une identification à l’image du médecin idéalisé représenté le plus souvent par le chef d’un service hospitalier. L’étudiant adopte ses attitudes, cherche à assimiler ses connaissances, et ainsi il constitue par la suite sa propre personnalité professionnelle.

Ce processus peut évidemment subir des variations à tous les niveaux de l’évolution. Si la première phase, celle de l’identification au malade, manque, l’attrait pour les études médicales est souvent fourni par une identification immédiate au médecin. C’est sans doute fréquemment le cas chez les étudiants issus de famille médicale. Certains présentent une fixation puissante au malade pour des raisons personnelles et ont des difficultés à l’abandonner : la persistance d’une identification primitive avec le malade constitue une entrave sérieuse à l’exercice de la médecine. Pour d’autres, cette étape est retrouvée par voie régressive, un niveau de développement plus avancé étant abandonné à la suite d’un échec. Certains, enfin, sans garder ou retrouver leur identification au malade n’achèvent pas au cours des études leur évolution. Nombreux sont ces étudiants en médecine qui auront du mal à s’engager dans une activité clinique.
L’enseignement médical vise à former des médecins capables d’abandonner complètement leur identification au malade. Se constituant en sujet en tant que médecin, le praticien met alors son malade en position d’objet. Cette attitude est nécessaire pour pouvoir intervenir sans être gêné par son contre transfert, que les médecins ne peuvent analyser au cours de leurs interventions contrairement, par exemple, aux psychanalystes. Les groupes de Balint ont été inventés pour remédier aux inconvénients de cette aliénation de la relation thérapeutique. L’enseignement de la psychologie médicale au cours des études cherche à prévenir les dysfonctionnements du couple médecin malade. Par exemple l’enseignement de la médecine générale à Necker et sans doute aussi ailleurs tiens compte de ces problèmes. [7].
Enfin nous aimerions noter la possibilité, rarement réalisée actuellement, du maniement conscient d’une identification évoluée au malade [8]. Dans un premier temps et pour les besoins de l’examen, le médecin use de ses capacités d’identification pour connaître son patient. Il s’en dégage ensuite afin de formuler ses observations et intervenir si nécessaire. Il établit de cette façon un mouvement de va et vient entre l’écoute et la position médicale active proprement dite. C’est ainsi qu’il sera possible d’apprendre à doser ce « médicament efficace qu’est le médecin lui-même », comme le dit M. Balint, c’est-à-dire contrôler les facteurs émotionnels de la relation thérapeutique. Une prise de conscience des processus psychologiques en jeu dans la formation médicale, c’est bien connu, est utile à ceux qui voudraient s’engager dans cette voie.
Malgré l’évolution impressionnante de la médecine au cours des dernières décennies la dynamique de l’acquisition de la personnalité professionnelle médicale n’est pas fondamentalement changée. Toutefois les nombreux examens de laboratoire et complémentaires de notre XXI è siècle qui remplacent largement l’examen clinique d’autrefois augmentent la distance physique et psychique entre médecins et malades et diminuent ainsi l’importance des défenses professionnelles du praticien. Les blogs médicaux apparus récemment sur Internet ouvrent actuellement un vaste champ à la recherche sur la formation médicale et l’exercice de la médecine.