les anomalies de la repolarisation

Les anomalies de la repolarisation

	L'ischémie
	La lésion
	Les troubles ioniques et métaboliques
	Les troubles médicamenteux
	La péricardite aiguë
	L'embolie pulmonaire

L’ischémie

L’ECG est, dans ces conditions, un reflet indirect de la vascularisation du myocarde et donne une approche de l’état anatomique des artères coronaires.
Dans tous les cas, il faut vérifier si les anomalies relevées sur le tracé correspondent à un [url=http://foulon.chez-alice.fr/Alie%202.000/DATAS/MODULE1/Lesion.htm#Tableau des téritoires]territoire anatomique.[/url]
L’ischémie perturbe exclusivement la fin de la repolarisation ventriculaire qu’elle retarde.
On retrouve donc sur le tracé des modifications de l’onde T qui devient symétrique et pointue :
On en distingue deux types :

L’ischémie sous-épicardique : l’onde T est négative, symétrique et pointue.

L’ischémie sous-endocardique : l’onde T est ample >5mm, positive, symétrique et pointue.

Ischémie sous-épicardique diaphragmatique et latérale.

La lésion

Elle affecte les 3 phases de l’électrogénèse cardiaque : la polarisation, la dépolarisation, la repolarisation ; mais le signe majeur est un décalage du segment RS- T. L’onde T peut être quelquefois englobée dans ce décalage, décrivant ainsi un tracé particulier : l’onde de Pardee.

les anomalies de la repolarisation OndePard

Onde de Pardee

Comme pour l’ischémie, ces anomalies sont à reporter en fonction du territoire concerné :

Dérivations	Territoires
D1 – VL	Antéro-latéral
D2 – D3 – VF	Inférieur (ou postérieur, ou diaphragmatique )
V1 – V2 – V3....	Antéro-septal ( +V4 – V5 = antéro-septo-apical)
à partir de ces territoires, il est possible de faire des combinaisons
D1 – VL + V1 – V2 – V3....	Antérieur étendu
D2 – D3 – VF + V1 – V2 – V3	Septal profond
D2 – D3 – VF + D1 – VL	Postéro-latéral
D1 à D3 + VL – VF + V1 à V6	Circonférentiel
V7 – V8 – V9	Postérieur vrai

les anomalies de la repolarisation Territoi

Schéma représentant les différents territoires

On décrit 2 types de lésions :

La lésion sous-épicardique : Il y a un sus-décalage du segment ST > 1mm

Sus décalage du ST en D2, D3, VF correspondant à un infarctus inférieur récent.

La lésion sous-endocardique : Il y a un sous-décalage du segment ST > 1mm

Lésion sous-endocardique latérale

Le terme d'infarctus du myocarde repose sur une définition anatomique où une plage de nécrose systématisée est de surface supérieure ou égale à 2 cm². Les signes de l'infarctus combinent habituellement des ondes de nécrose, de lésion et d'ischémie qui apparaissent, se développent et régressent selon un ordre chronologique défini mais fort variable :
LES SIGNES D'INFARCTUS MYOCARDIQUE RECENT:

Au début, on observe de grandes [url=http://foulon.chez-alice.fr/Alie%202.000/DATAS/MODULE1/TermNorm.htm#L’onde T]ondes T[/url] positives, amples, pointues, symétriques, d'ischémie sous-endocardique. Il n'y a ni ondes Q, ni signes de lésion.

Puis, apparait progressivement un sus-décalage du segment ST qui va en s'emplifiant, pouvant englober l'onde T, constituant l'onde en dôme de Pardee.

Ensuite une onde Q peut apparaître, augmente en durée et en profondeur; le sus-décalage se tasse progressivement et l'onde T se négative.
LES SEQUELLES D'INFARCTUS MYOCARDIQUE :
L'ischémie sous-épicardique s'atténue et l'onde T perd ses caractéristiques ischémiques.
L'onde Q reste immuable dans un tiers des cas, ou peut disparaître spontanément ou sous l'effet d'altérations électriques nouvelles ( Bloc de branche, récidive d'infarctus, etc...)

les anomalies de la repolarisation EvolInfa

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Les troubles ioniques et métaboliques

Hypo et Hyperkaliémie :

L’élévation ou la diminution sérique du Potassium au-delà des valeurs normales (3,5 à 5,5 meq/l), entraîne des modifications de l’onde T.

Hypokaliémie:

L'onde T diminue en amplitude et s’arrondit, voire s’inverse avec un sous décalage du ST. L’hypokaliémie favorise aussi les troubles de l’excitabilité ventriculaire (ESV) en cas de digitalisation.

Tracé lors d'une hypokaliémie majeure.

Hyperkaliémie:

En cas d’Hyperkaliémie on peut aussi observer des modifications de l’onde T, qui reste positive, mais qui devient très ample, étroite et pointue en "toile de tente "; voir dans les cas extrêmes, on observe des sous-décalages du ST, des BAV, des pauses auriculaires ou des fibrillations auriculaires. L’Hyperkaliémie favorise les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire en cas de digitalisation.

Tracé lors d'une hyperkaliémie majeure.

Hypo et Hypercalcémie :

Les troubles de la calcémie au-delà des valeurs normales (95 à 105 mg/l) modifient aussi le tracé de l’ECG.

L’Hypercalcémie s’accompagne d’un raccourcissement du QT et peut induire des troubles de l’excitabilité ventriculaire (ESV, TV, FV), particulièrement en cas de digitalisation.

L’hypocalcémie s’accompagne, quant à elle, d’un allongement du QT lié à celui de la systole électrique (ST), et non à l’allongement de l’onde T.

Hypo et Hyperthyroïdie :

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L’hypothyroïdie s’accompagne en général d’un microvoltage du QRS dans toutes les dérivations, accompagné de troubles de la repolarisation : sous-décalage du ST en apical, avec aplatissement ou négativité de l’onde T.
En cas d’hyperthyroïdie, il est possible d'enregistrer une tachycardie permanente, sinusale, instable, des extrasystoles auriculaires, des crises de tachycardie auriculaire. La cardiothyréose peut engendrer une arythmie complète par fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire rapide .</BLOCKQUOTE>

Les troubles médicamenteux

La digitaline :

La digitaline raccourcit la durée de la dépolarisation et de la repolarisation ventriculaires. Elle diminue la fréquence cardiaque par action vagale et adrénolytique. Elle ralentit la conduction intraauriculaire avec allongement de la conduction dans le noeud auriculo-ventriculaire et augmente la conduction et l'excitabilité ventriculaires. L'ensemble de ces actions permet d'augmenter le debit cardiaque chez le sujet insuffisant cardiaque, sans le modifier chez le sujet normal.

A dose thérapeutique, on observe :

Une diminution de la fréquence que le rythme soit sinusal ou non, une diminution du QT, un sous décalage en cupule du ST surtout dans les dérivations moyennes et gauches, avec une diminution d’amplitude voire une inversion de l’onde T.

Tracé avec une imprégnation digitalique .

A dose toxique :

l’action de la digitaline se modifie : au contraire il y a une augmentation de la fréquence, une diminution extrême de la conductivité auriculo-ventriculaire jusqu’au bloc auriculo-ventriculaire et une augmentation des automaticités auriculaire, hissienne ou ventriculaire (surtout si BAV)

Le tracé peut alors présenter une tachycardie voir des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires, et des troubles de la conduction (BSA, BAV).

La quinidine :

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Elle modifie la fréquence sinusale grâce à un effet parasympathicolytique.</BLOCKQUOTE>
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A dose thérapeutique : On observe surtout un allongement du QT avec diminution de l’amplitude voire inversion de l’onde T, +/- sous-décalage du ST dans les dérivations précordiales gauches.

A dose toxique : Il y a une augmentation de l’automaticité, surtout à l’étage ventriculaire ( ESV, TV, FV). On doit surtout redouter la torsade de pointe devant un allongement trop important du QT. Elle peut aussi provoquer des élargissements du QRS ou des troubles de la conduction sino-auriculaire (BSA, BAV).</BLOCKQUOTE>

La péricardite aiguë

Le tracé manifeste des troubles de la repolarisation non spécifiques mais +/- suggestifs, liés à l’altération des couches épicardiques du myocarde. :
En 4 phases successives :
- Tout d’abord un sus décalage du ST pendant 24 à 48h
- retour à la normale pendant quelques jours
- inversion de l’onde T pendant 2 à 12 semaines
- enfin le tracé se normalise.
Il n’y a jamais d’onde Q mais plus rarement on peut noter un microvoltage en cas d’épanchement abondant, le microvoltage étant proportionnel et régressant avec sa résorption. On peut aussi quelquefois trouver des troubles du rythme auriculaire ou un sous décalage du PQ qui est pathognomonique de la péricardite.

Tracé durant une péricardite : Sus decalage du ST en antérieur, et aspect polymorphe des QRS dans le temps sur une même dérivation.

les anomalies de la repolarisation Tiscali_v?R=general&S=total;PagesPersoTiscali

L’embolie pulmonaire ( EP )

Le tracé reflète celui du coeur pulmonaire aigu avec des anomalies précoces et d’évolution régressive :

Aspect S1Q3 : c'est en fait une grande onde S en D1, associée à une grande onde Q en D3. La négativité de l’onde T en D3, d’apparition récente, affirme la pathologie.
Ceci traduit une déviation axiale droite.
On peut aussi rencontrer un bloc incomplet droit très fréquent mais très fugace, une inversion de l’onde T en V1, V2, V3 d’aspect ischémique, un déplacement vers la gauche de la zone de transition (zone entre l’image Rs ou rSr’ du VD et l’image qR du VG).

Tracé lors d'une Embolie pulmonaire (S1Q3).

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